Instabilité chronique de la cheville

Causes de l’instabilité chronique de la cheville

• Antécédents d’entorses de la cheville négligées ou insuffisamment immobilisées
  

• Hyperlaxité
  

• Anomalie architecturale de l’arrière-pied : varus calcanéen

Conséquences

• Entorses à répétition
  

• Douleur
  

• Lésions ostéochondrale du dôme du talus

• Arthrose secondaire

Traitement médical

Il réside tout d’abord dans sa prévention : toute entorse grave de la cheville (c’est-à-dire avec rupture ligamentaire associée) doit être immobilisée pour une durée de 6 semaines afin d’éviter le risque de récidive d’entorse. À l’issue de ce traitement, la cheville doit bénéficier d’une rééducation, avec un travail sur la proprioception


< Rééducation proprioceptive

Lorsque l’instabilité chronique est installée, on peut proposer :

• Prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires
  

• Prise de médicaments protecteurs du cartilage en cas d’arthrose débutante
  

• Séances de kinésithérapie (proprioception)
  

• Port de semelles pour corriger un défaut d’axe de l’arrière-pied

On réalise parfois des infiltrations qui peuvent soulager temporairement la douleur

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de persistance des symptômes malgré un traitement médical bien conduit. Attention, le but de la chirurgie est de stabiliser la cheville : elle est peu efficace sur les douleurs. L’indication sera donc portée en cas d’instabilité, et non pas en cas de douleurs isolées
Plusieurs examens complémentaires sont nécessaires avant l’intervention :

• des radiographies simples de la cheville à la recherche d’une fracture, d’une lésion ostéochondrale ou d’une arthrose

• des radiographies dynamiques à la recherche d’une laxité externe (en varus forcé) et antérieure (tiroir antérieur)
  
  Laxité de cheville : clichés dynamiques
  
  

• des clichés de Meary à la recherche d’un varus calcanéen
  

• une IRM à la recherche de séquelles d’entorse sur les faisceaux du ligament collatéral latéral de la cheville

But de la chirurgie 

Obtenir une cheville stable

Préparation à la chirurgie 

Avant la consultation avec l’anesthésiste, il est nécessaire d’avoir :

• consulté un cardiologue si vous avez plus de 50 ans

• réalisé un bilan sanguin préopératoire

L’intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale ou sous anesthésie générale
Il est impératif d’arrêter de fumer et de perdre du poids en cas de surpoids

Hospitalisation 

Elle a lieu la veille de l’intervention. La sortie a lieu autour du 4^e jour post-opératoire

Principe de la chirurgie 

En cas de laxité avérée, le Dr Brunet réalise une ligamentoplastie de type hémi-Castaing à l’aide de la moitié du tendon du court fibulaire. L’incision se fait sur le bord externe de la cheville : le court fibulaire est divisé en deux sur sa longueur, l’une des moitiés est passée dans un tunnel osseux au travers de la fibula (péroné) puis est suturée sur elle-même avec un peu de tension afin de corriger la laxité externe de la cheville.

Ligamentoplastie de cheville par hémi-Castaing

Tendons du court et du long fibulaires

En cas de varus calcanéen associé, il est parfois nécessaire de réaliser une ostéotomie de valgisation de type Dwyer pour ré-axer l’arrière-pied.
Cette intervention n’est pas réalisée dans le même temps opératoire pour éviter les complications cutanées et infectieuses.

Complications de la chirurgie 

Elles sont exceptionnelles :

Infection

C’est une complication grave mais heureusement exceptionnelle
Elle guérit généralement avec un simple lavage et un traitement antibiotique prolongé, mais il faut dans certains cas enlever le matériel
Le risque d’infection est plus important en cas de diabète, de surpoids, de traitement par immunosuppresseurs, de tabagisme et de consommation excessive d’alcool

Problèmes de cicatrisation cutanée

Ils sont plus fréquents en cas d’antécédents traumatiques, de surpoids, de tabagisme et de diabète

Hématome post-opératoire

Ils nécessitent un glaçage régulier du pied jusqu’à leur disparition

Récidive des entorses

Elles sont exceptionnelles avec cette technique chirurgicale

Persistance des douleurs

Le traitement chirurgical d’une instabilité chronique de la cheville ne garantit pas l’obtention d’une cheville indolore

Pseudarthrose

En cas d’ostéotomie calcanéenne, l’os peut ne pas consolider : cette complication est très rare

Suites opératoires 

• Lever au fauteuil dès le lendemain

• Dès le 1^er jour : marche avec appui complet dans une attelle en s’aidant de béquilles pour une durée de 45 jours, sauf en cas d’ostéotomie calcanéenne où l’appui sera interdit pendant 2 mois
  Il est déconseillé de marcher ou de rester debout de façon prolongée dans les premiers temps mettre en exergue Il est recommandé de se déplacer souvent mais peu longtemps, et de surélever régulièrement le pied afin de limiter l’œdème post-opératoire

• Prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires

• Anticoagulation préventive pendant 2 mois

• Rééducation immédiate de la cheville en flexion/extension puis proprioception à partir du 2^e mois

• Conduite automobile dès le 2^e mois post-opératoire

• Arrêt de travail en fonction de votre profession (de 3 semaines à 2 mois)

Pratique du sport et vie quotidienne

• Vélo, natation : reprise à 1 mois et demi
  

• Randonnées, golf, ski : reprise autour du 3^e mois

• Course : à partir du 4^e mois, en absence de douleurs

• Reprise des autres sports à 6 mois

Suivi post-opératoire 

Une consultation de contrôle sera prévue un mois et demi après l’intervention, à 6 mois puis à un an